コンタクトフォーム


下記の項目にご入力のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。

■お問い合わせには、営業時間内に対応させていただきます。
営業時間:9:00~17:00(土・日・祝日および年末年始の休業日を除く)
■内容(当社以外の商品・サービスのご提案等)によりお返事を差し上げられない場合、または、お返事にお時間をいただく場合があります。予めご了承いただきますようお願いします。
■お問い合わせの内容によりましては、お電話もしくはメールやFAXにてお返事させていただくことがございます。
■「※必須」のある項目には、必ず入力してください。
■「確認画面へ」ボタンを押すと内容確認画面に進みますが、お使いのブラウザによっては内容確認画面から再度入力フォームに戻ると、ご入力いただいた内容が消える場合がございますので、ご注意ください。
■ご投稿いただくと、ご入力いただいたメールアドレス宛に自動で確認メールが送られてきます。届かない際は、メールアドレスをご確認の上、再度ご投稿ください。
■個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問合わせの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
■お問い合わせへの返信は、下記のドメインよりお送りいたします。メールのサービス上の設定などにより受信できない場合がありますので、設定をご確認ください。[@odic-go.com]

お名前 ※必須

(例:山田 太郎)


お名前(カナ) ※必須

(例:ヤマダ タロウ)


貴医院名・技工所名または材料店名 ※必須

(例:オーディック株式会社)


貴医院名・技工所名または材料店名(カナ) ※必須

(例:オーディックカブシキカイシャ)


ご職業 ※必須

※ご職業を1つ選択してください。


その他(ご職業)記入欄


郵便番号 ※必須
-


都道府県 ※必須

(例:大阪府)


市区町村・番地 ※必須 必ず番地までご記入ください。
 
(例:大阪市福島区福島7-14-20)


ビル・マンション名 ※必須

(例:みずほビル8F・ガーデンタワー603号室など)


お電話番号1【携帯番号でも可】 ※必須

(例:0664517385)※ハイフンを除き、半角でご記入ください。


FAX

(例:0664517385)※ハイフンを除き、半角でご記入ください。


メールアドレス ※必須

(例:info@odic-go.com)※半角でご記入ください。


メールアドレス(確認用) ※必須

※半角でご記入ください。


機械名(複数可) ※必須


お問合わせ内容 ※必須(500文字まで)

下記は、オーディック㈱のユーザー様でわかる方のみご記入ください。

機械番号

機械番号2

機械番号3

 

入力後、[確認画面へ]ボタンを押してください。

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